Tricotillomania

Dall’anima ai capelli

Antonio Pugliese: Specialista in Dermatologia e Venereologia; Responsabile Area Dermatologica SIICP

Marina Covella: Psicologa Psicoterapeuta

Riassunto

Una patologia a discreta incidenza in ambito dermatologico ambulatoriale è la tricotillomania. Presentata quasi sempre come una semplice caduta dei capelli, nasconde una sofferenza profonda e segreta dell’anima. La rabbia, emozione considerata negativa e in quanto tale repressa e nascosta risulta essere alla base di tale disturbo. Nell’ambito del management di questi pazienti risulta di notevole importanza la gestione multidisciplinare che coinvolge il Dermatologo, il Neurologo e lo Psicoterapeuta. Quest’ultima figura è un importantissimo anello di congiunzione tra il mondo psichico e il mondo fisico e pertanto decisiva nel risolvere il disturbo. Partendo da un caso clinico dell’adulto e percorrendo l’iter diagnostico-terapeutico possiamo evidenziare la necessità di leggere sia l’aspetto clinico dermatologico obiettivo che quello psico-comportamentale dei pazienti che si strappano i capelli.

Caso clinico

La paziente che chiameremo Antonella per preservare la privacy, attualmente ha 65 anni, casalinga, sposata da circa 40 anni e con 2 figli adulti. In terapia farmacologica con antidepressivi e ansiolitici. Nel luglio 2011 giungeva alla mia osservazione dermatologica con un quadro clinico di ”caduta dei capelli” e prurito al cuoio capelluto, recidivante da molti anni, con periodi di ricrescita sempre piu brevi. All’esame obbiettivo presentava una vasta area fronto-parietale con diradamento e cuoio capelluto arrossato. All’esame dermatoscopico si rilevavano capelli spezzati e crosticine siero-ematiche (foto 1).

Pertanto si concludeva con la diagnosi di tricotillomania. Alla comunicazione della diagnosi la signora Antonella reagiva con imbarazzo come di chi si sente scoperto nel proprio intimo. Le proponevo di continuare la terapia neurologica in atto e le prescrivevo terapia medica locale a base di lozioni tricostimolanti, shampoo antiflogistici e vitamine; consigliavo ai fini comportamentali di intraprendere psicoterapia. Rivisitata nell’Ottobre 2011 riferiva di non aver intrapreso il percorso psicoterapeutico, manifestava una discreta ricrescita iniziale seguita da una ripresa dello strappamento dei capelli. In seguito alla mia insistenza nell’importanza della psicoterapia, la paziente decideva di intraprendere tale percorso.

Giungeva alla mia osservazione psicologica nel Novembre 2011 e constatavo che la signora Antonella aveva condotto una vita di dedizione alla famiglia, accudendo fra l’altro per molti anni la madre e una zia anziana. Entrambe vedevano le sue cure come dovute e non avevano mai mostrato un gesto di riconoscenza verso la donna; la zia in particolare, che aveva accolto in casa sua, non le era mai stata grata. Raccontava anche del marito geloso e aggressivo che la maltrattava. La paziente aveva subito per anni tali umiliazioni asserendo fossero normali abitudini di quel tempo; in realta aveva accumulato rabbia e frustrazione di cui non era consapevole tanto da non aver mai mostrato alcun risentimento nei confronti dei familiari. Dichiarava di aver avuto da sempre la tendenza a strapparsi i capelli, gesto che aveva sempre controllato fino a quando, circa 2 anni prima, non era riuscita piu a farlo per culminare in un periodo in cui era praticamente calva. Arrivava in psicoterapia sempre con cappelli o sciarpe allo scopo di nascondere la sua calvizie. Strapparsi i capelli era un’abitudine crudele che continuava ogni giorno. Di solito era seduta di fronte al televisore o allo specchio del bagno quando notava che le dita frugavano nella capigliatura in cerca di un capello con un bel fusto resistente. Quindi tirava rapidamente con un’abilita che derivava da una lunga esperienza. Poi notava il mucchio di capelli che aveva strappato e si rendeva conto di aver continuato per diversi minuti senza accorgersene. Tentava di fermarsi ma il suo nervosismo (rabbia) aumentava e andava avanti finche la necessita di farlo non si esauriva. Antonella raccontava con orrore i commenti delle persone che incontrava per strada che pensavano avesse un tumore.

Decorso e risultati

La Tricotillomania rientra tra i Disturbi del Controllo degli Impulsi. Poiche la rabbia e l’emozione che, se repressa, diviene causa di numerosi disturbi psicologici come i Disturbi del Controllo degli Impulsi, i Disturbi d’Ansia e i Disturbi dell’Umore ho adottato per il trattamento del caso di Tricotillomania della signora Antonella un approccio psicoterapeutico che fa riferimento alla terapia della Gestalt. Il lavoro terapeutico è consistito nell’insieme di psicoterapia individuale, work-shop in gruppo e tecniche di rilassamento. Con la psicoterapia individuale la paziente ha contattato l’emozione che aveva imparato a tenere nascosta per il quieto vivere: la rabbia. Ho utilizzato delle tecniche di “PSICOTERAPIA DELLA RABBIA” per aiutarla ad esprimere i sentimenti che per anni aveva soffocato e per fornirle comportamenti alternativi allo strappamento dei capelli. Il compito della psicoterapeuta della Gestalt è stato soprattutto quello di aiutare la paziente a sciogliere la sua rigida corazza e a liberare le emozioni. La paziente aveva un problema che non risolveva in modo adeguato e a causa del quale si sentiva insoddisfatta. Allora la paziente, con un certo aiuto, ha distrutto e assimilato gli ostacoli ed ha creato abitudini maggiormente vitali, cosi come succede per qualsiasi altro apprendimento. Inoltre la paziente soffriva di un disturbo dell’autostima: la mancanza di autostima produce un bisogno costante di appoggio esterno: il bisogno di essere stimata dagli altri. E poiche questo appoggio ambientale viene ricercato come conseguenza del proprio concetto di se, non puo mai apportare un contributo alla crescita del se. Il fine della terapia e consistito anche nel far si che la paziente non dipenda piu dagli altri: il processo di maturazione consiste proprio nella transizione dal sostegno ambientale all’autosostegno. All’interno del gruppo la sig.ra Antonella si è sperimentata, nel presente, nell’interazione con gli altri. Il gruppo ha rappresentato un contesto ottimale per favorire l’emergere della consapevolezza emotiva da parte dei suoi membri. Il gruppo ha permesso inoltre alla paziente di “fare esperienze” rispetto ai comportamenti interpersonali all’interno di un contesto “protetto” che favorisce la crescita e lo sviluppo del potenziale umano.

Le tecniche di rilassamento sono servite a ridurre lo stato generale di tensione, provocando una diminuzione degli episodi di strappamento dei capelli. I risultati non sono mancati (foto 2) la paziente non ha piu strappato i capelli, ed ha imparato a gestire la sua rabbia.

Discussione

Antonella ha un’abitudine insolita: non puo resistere all’impulso di strapparsi i capelli. Cio ha provocato una vasta perdita di capelli. Quando cerca di resistervi diventa sempre piu ansiosa e inevitabilmente si arrende. Apparentemente, in questa abitudine, prova un certo piacere e sollievo dalla tensione derivante da un accumulo di rabbia inconsapevole manifestata in modo automatico nella modalita patologica dello strapparsi i capelli. Queste sono caratteristiche tipiche della Tricotillomania, un disturbo del controllo degli impulsi. Il manuale diagnostico degli psichiatri (DSM IV – TR) classifica la Tricotillomania nei Disturbi del Controllo degli Impulsi.

I criteri diagnostici per la Tricotillomania secondo il DSM-IV-TR sono i seguenti:

• Ricorrente strappamento dei propri capelli che causa una notevole perdita di capelli.
• Un senso crescente di tensione immediatamente prima di strapparsi i capelli o quando si tenta di resistere al comportamento.
• Piacere, gratificazione, o sollievo durante lo strappamento dei capelli.
• L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale e non è dovuta a una condizione medica generale.
• L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento.

La caratteristica che definisce la Tricotillomania e il ricorrente e compulsivo strappamento dei propri capelli e peli (DSM IV – R) che produce evidenti aree di calvizie. Solitamente, ma non sempre, il cuoio capelluto e il viso sono le zone principali di estirpazione. La Tricotillomania puo comunque interessare tutte le parti del corpo dove siano presenti peli e capelli. Le zone piu tipicamente colpite sono il cuoio capelluto, le sopracciglia e le ciglia. Parti meno frequenti comprendono la zona pubica, la regione perianale e altre zone del corpo in genere. La persona affetta da Tricotillomania puo servirsi delle proprie unghie, di pinzette, spilli o altri strumenti medici. Questi strappamenti possono provocare danni epidermici permanenti. Di solito lo strapparsi i capelli puo essere preceduto da elevati livelli di ansia e da un forte senso di “urgenza” nel mettere in atto il comportamento. Lo strappamento e seguito spesso da un senso di piacere o sollievo. L’azione viene abitualmente messa in atto in solitudine, spesso mentre si guarda la televisione, mentre si legge, si parla al telefono, si guida o si è in bagno. Un episodio puo essere scatenato da uno stato d’ umore negativo o essere la risposta ad un periodo di stress, ma puo anche verificarsi in un momento di tranquillita e relax. A volte questo comportamento puo essere emesso in modo volontario, ma piu spesso e del tutto inconsapevole. Le persone affette da Tricotillomania tentano di camuffare la perdita di capelli e peli che accompagna il disturbo con l’uso di cappelli, sciarpe o ciglia finte. Alcuni ricorrono anche al tatuaggio permanente delle sopracciglia. Nei casi piu gravi, le persone con Tricotillomania possono arrivare ad evitare situazioni sociali nel tentativo di nascondere agli occhi degli altri i danni causati dallo strappamento compulsivo.

Conclusioni

Siamo convinti che l’approccio multidisciplinare a questa patologia che lega l’anima, in senso emozionale, ai capelli, nel senso di impulso a strappare i capelli e determinante per la risoluzione del problema. La psicoterapia adottata in questo caso è la terapia della Gestalt che rientra all’interno delle correnti terapeutiche “umanistiche” come gli approcci di Maslow e Rogers. Ne è il fondatore F. Pearls, psicoanalista. Alla base di questo approccio vi è la considerazione che ogni organismo funziona come un sistema e che il comportamento umano è determinato dall’interazione tra organismo e ambiente. L’obiettivo della terapia della Gestalt è quello di sostenere la persona perche possa sviluppare appieno e alimentare il proprio potenziale umano in armonia con l’ambiente e nel rispetto dei diritti degli altri. Questo processo passa attraverso la consapevolezza delle proprie emozioni e la ricerca di un equilibrio interno in relazione all’ambiente. Nella tricotillomania il meccanismo di difesa nevrotico utilizzato maggiormente è la retroflessione che significa letteralmente: rivolgere nettamente indietro. L’individuo che retroflette si comporta secondo i desideri altrui e fa a se stesso cio che vorrebbe fare agli altri. Quando una persona retroflette il suo comportamento, tratta se stessa come originariamente voleva trattare altre persone. Smette di dirigere la sua rabbia all’esterno, nei tentativi di manipolare e determinare cambiamenti nell’ambiente che soddisferanno i suoi bisogni, per ridirigerle all’interno, sostituendo come bersaglio del comportamento, se stessa all’ambiente. Diventa letteralmente il suo peggior nemico. Con il suo comportamento autodistruttivo, non solo rende infelice se stesso, ma punisce anche tutti coloro che gli vogliono bene.